不整脈原性心筋症

不整脈原性心筋症 （ACM） 、 不整脈 原 性右室異形成 （ARVD）、または不整脈原性右室心筋症 （ARVC）は、遺伝性心疾患です。

ACMは、デスモソームとして知られる心筋の一部（ 心筋または心筋とも呼ばれる）の遺伝的欠陥によって引き起こされます。これは、細胞をつなぐ心筋細胞の表面上の領域です。デスモソームはいくつかのタンパク質で構成されており、これらのタンパク質の多くは有害な突然変異を起こす可能性があります。

この疾患は、主に右心室が関与する非虚血性心筋症の一種ですが、排他的な左心室疾患の症例が報告されています。心室の自由壁を含む運動低下領域を特徴とし、心筋の繊維脂肪置換を伴い、関連する不整脈はしばしば右心室に由来する。 ACMは心室壁の形成異常を伴わないため、命名法ARVDは現在不適切で誤解を招くと考えられています。左心室に由来するACMの症例は、ARVCという名前の放棄につながります。

ACMは、ナクソス病と呼ばれる常染色体劣性状態のびまん性掌plant角皮症および羊毛に関連して見られます。これは、この遺伝的異常は、圧力ストレスに最もさらされている皮膚の表層の完全性にも影響を与える可能性があるためです。：513

ACMは、小児および若年成人の心室性不整脈の重要な原因です。主に男性で見られ、症例の30〜50％に家族性の分布があります。

兆候と症状

ACM患者の最大80％が失神や呼吸困難などの症状を示し、残りは頻繁に動remainderまたは右室流出路（RVOT）頻脈（単形性心室頻拍の一種）によるその他の症状を示します。

症状は通常、運動に関連しています。運動競技に参加する前に肥大型心筋症がスクリーニングされる集団では、突然の心臓死の一般的な原因です。

ACMの最初の臨床徴候は通常、青年期および成人期初期です。ただし、まれに、乳児でACMの徴候が示されています。

遺伝学

通常、常染色体優性パターンで遺伝し、変数の発現があります。 ACMに罹患した個人の30％から50％のみが、この疾患に関連する染色体遺伝子座の既知の遺伝子変異の1つに対して陽性となるでしょう。新規研究により、デスモソームタンパク質をコードする遺伝子の変異（点変異）（挿入椎間板を参照）がこの疾患の発症の主な原因であることが示されました。最近、デスミンDES遺伝子の変異がACMを引き起こす可能性があることが示されています。デスミンは、デスモソームにリンクされている中間径フィラメントタンパク質です。異なるDESミューテーションは、デスミンと関連タンパク質の異常な凝集を引き起こします。浸透度は一般に20〜35％ですが、イタリアではかなり高くなっています。 7つの遺伝子座がACMに関与しています。関与する遺伝子座によって病因が異なるかどうかは不明です。現在、標準的な遺伝子スクリーニング検査は、さまざまな最先端の心臓血管研究センターおよび病院で検査および評価されています。タイプは次のとおりです。

病因

ACMの病因はほとんど知られていません。アポトーシス（プログラム細胞死）は大きな役割を果たしているようです。以前は右心室のみが関与していると考えられていましたが、最近のコホートでは左心室疾患および両心室疾患の多くの症例が示されています。病気のプロセスは、心外膜下の領域で始まり、心内膜表面に向かって働き、貫壁の関与を引き起こします（心室の動脈瘤拡張の原因となる可能性があります）。残存心筋は心内膜下領域と心室の小柱に限定されます。これらの骨梁は肥大する可能性があります。

剖検時の症例の50％に動脈瘤の拡張が見られます。通常、横隔膜、頂端、および漏斗部の領域（異形成の三角形として知られる）で発生します。左心室は、個人の50〜67％に関与しています。左心室が関与している場合、それは通常、疾患の経過の後半であり、予後不良をもたらします。

ACMには、脂肪浸潤と線維脂肪浸潤の2つの病理学的パターンが見られます。

脂肪浸潤

最初の脂肪浸潤は、右心室に限定されています。これは、壁が薄くなることなく 、心筋の脂肪組織による部分的またはほぼ完全な置換を伴います。それは主に、RVの頂端部および漏斗部を含みます。通常、左心室と心室中隔は温存されます。脂肪浸潤では炎症性浸潤は見られません。脂肪浸潤の50％の症例で見られる筋細胞（心筋細胞）の変性と死の証拠があります。

線維脂肪浸潤

2番目の線維脂肪浸潤には、筋細胞の線維脂肪組織への置換が含まれます。斑状心筋炎は最大2/3の症例に関与しており、顕微鏡検査で炎症性浸潤（主にT細胞）が見られます。心筋萎縮は、傷害とアポトーシスによるものです。これにより、RVのない壁が薄くなり（厚さ3 mm）、筋細胞は線維脂肪組織に置き換わります。優先的に関与する領域には、RV流入路、RV流出路、およびRV頂点が含まれます。ただし、場合によっては、LV自由壁が関係することがあります。心室中隔の関与はまれです。関与する領域は、動脈瘤形成の傾向があります。

運動の役割

最近、いくつかの研究により、激しい運動が病気の進行を促進する新たなリスクとして特定されています。 301人の患者を対象とした1つのレトロスペクティブ研究では、激しい運動に参加している亜集団（プロのアスリートなど）が他の集団と比較して症状の発症が早く、死亡率が高いことが最終的に示されました

心室性不整脈

ACMによる心室性不整脈は、通常、病気の右心室から発生します。不整脈の種類は、頻発する未熟な心室複合体（PVC）から心室頻拍（VT）、心室細動（VF）までに及びます。

心室性不整脈の開始因子は不明ですが、トリガーされた活動または再入による可能性があります。

心室性不整脈は通常、運動関連であり、カテコールアミンに敏感であることを示唆しています。心室拍動は通常、右軸の偏差を持っています。心室頻拍の複数の形態が同じ個人に存在する可能性があり、複数の不整脈誘発性の病巣または経路が示唆されます。

右心室流出路（RVOT）頻脈は、ACM患者に見られる最も一般的なVTです。この場合、EKGは下軸を持つ左脚ブロック（LBBB）の形態を示します。

診断

ACMによる心室性頻拍の鑑別診断には以下が含まれます。

• 先天性心疾患
  • ファロー四面体の修復
  • エブスタインの異常
  • Uhlの異常
  • 心房中隔欠損
  • 部分的な異常な静脈還流
• 後天性心疾患
  • 三尖弁疾患
  • 肺高血圧症
  • 右室梗塞
  • 束枝リエントラント頻脈
• 雑多
  • 事前に興奮したAV再入頻脈
  • 特発性RVOT頻拍
  • サルコイドーシス

ACMの診断を行うために、心電図（EKG）、心エコー検査、右心室血管造影、心臓MRI、遺伝子検査などの多くの臨床検査が採用されています。

心電図

ARVD患者の90％にEKG異常があります。 ACMで見られる最も一般的なEKG異常は、リードV1からV3のT波の反転です。ただし、これは非特異的な所見であり、右脚ブロック（RBBB）、女性、および12歳未満の子供の正常な変異体と見なされる場合があります。

RBBB自体は、ACMを持つ個人で頻繁に見られます。これは、右束枝の固有の異常ではなく、右心室の遅延した活性化による可能性があります。

イプシロン波は、ACMの約50％で見られます。これは、QRSコンプレックスの末端ノッチとして記述されます。これは、脳室内伝導の遅延によるものです。イプシロン波は、表面の心電図で見られる場合があります。ただし、信号平均心電図ではより一般的に見られます。

ACMの設定で表面EKGに見られる心室異所性は、通常、左バンドル分岐ブロック（LBBB）形態のもので、QRS軸は-90〜+110度です。異所性拍動の起源は、通常、脂肪変性の3つの領域（「異形成の三角形」）の1つに由来します：RV流出路、RV流入路、およびRV頂点。

信号平均心電図（SAECG）は、ACM患者の晩期電位とイプシロン波を検出するために使用されます。

心エコー検査

心エコー検査では、紙のように薄いRVのない壁を伴う、拡大した運動低下した右心室が明らかになる場合があります。 RVの拡張は、三尖弁輪の拡張を引き起こし、その後三尖弁逆流を引き起こします。逆説的な中隔運動も存在する場合があります。

MRI

RV自由壁の脂肪浸潤は、心臓MRIで確認できます。 T1強調画像では、脂肪の強度が増加しています。しかし、心筋内脂肪と通常の心臓に隣接して一般的に見られる心外膜脂肪を区別することは困難な場合があります。また、三叉神経下領域は、脂肪が豊富な房室溝と区別するのが難しい場合があります。

心臓MRIは、RVフリー壁の極端な薄化と運動停止を視覚化できます。ただし、通常のRVフリー壁の厚さは約3 mmであるため、テストの感度は低下します。

血管造影

右心室血管造影は、ACMの診断のゴールドスタンダードと見なされます。 ACMと一致する所見は、RVの漏斗部、尖端、および亜三尖部に局在する無動性または運動障害性の隆起です。特異性は90％です。ただし、テストはオブザーバーに依存します。

生検

右心室の経静脈生検は、ACMに非常に特異的ですが、感度は低くなります。偽陽性には、慢性的なアルコール乱用やデュシェンヌ/ベッカー型筋ジストロフィーなど、心室の脂肪浸潤を伴う他の状態が含まれます。

しかし、疾患は通常、心外膜から心内膜へと進行するため（生検サンプルは心内膜から来ます）、疾患の部分的な性質のため、偽陰性が一般的です。また、この病気の過程で一般的な紙のように薄い右心室の自由壁のため、ほとんどの生検サンプルは心室中隔から採取されますが、これは通常病気の過程に関与していません 。

ACMと一致する生検サンプルでは、​​脂肪が3％を超え、線維組織が40％を超え、筋細胞が45％を超えます。

脂肪組織または線維脂肪組織によるRV心筋の全層置換の死後の組織学的実証は、ACMと一致しています。

遺伝子検査

ACMは、浸透度が低下した常染色体優性形質です。 ACM患者の約40〜50％には、デスモソームの成分をコードするいくつかの遺伝子の1つで変異が同定されており、ACMの診断の確認に役立ちます。 ACMは常染色体優性形質であるため、ACM患者の子供は、突然変異を引き起こす疾患を遺伝する可能性が50％あります。遺伝子検査によって突然変異が特定されるたびに、家族特異的遺伝子検査を使用して、疾患のリスクがある親relativeとそうでない親thoseを区別することができます。 ACM遺伝子検査は臨床的に利用可能です。

診断基準

ACMの病的特徴はありません。 ACMの診断は、メジャー基準とマイナー基準の組み合わせに基づいています。 ACMの診断を行うには、2つの主要な基準、 または 1つの主要基準と2つのマイナー基準、 または 4つのマイナー基準のいずれかが必要です。

主な基準

• 右心室機能障害
  • LV障害がほとんどまたはまったくない重度の拡張およびRV駆出率の低下
  • 限局性RV動脈瘤
  • RVの重度のセグメント拡張
• 組織の特性評価
  • 心筋内生検における心筋の線維脂肪置換
• 伝導異常
  • V1 – V3のイプシロン波
  • V1 – V3でのQRSの局所的な延長（> 110ミリ秒）
• 家族の歴史
  • 剖検または手術で確認された家族性疾患

マイナー基準

• 右心室機能障害
  • 軽度のグローバルなRV拡張および/または通常のLVでの駆出率の低下。
  • RVの軽度のセグメント拡張
  • 局所RV運動低下
• 組織の特性評価
• 伝導異常
  • 12歳を超える個人のV2およびV3の反転T波、右脚ブロック（RBBB）がない場合
  • シグナル平均心電図の晩期電位。
  • 左脚ブロック（LBBB）の形態を伴う心室性頻拍
  • 頻繁なPVC（> 1000 PVC / 24時間）
• 家族の歴史
  • 35歳以前の心臓突然死の家族歴
  • ARVDの家族歴

管理

ACMの管理の目標は、心臓突然死の発生率を減らすことです。これにより、臨床的ジレンマが生じます。家族のスクリーニング中に診断された無症候性の患者を予防的に治療する方法です。

ACM患者の特定のサブグループは、心臓突然死のリスクが高いと見なされます。関連する特性は次のとおりです。

• 若い年齢
• 競争力のあるスポーツ活動
• 悪性家族歴
• 右室駆出率の低下を伴う広範なRV疾患。
• 左室の関与
• 失神
• 心室性不整脈のエピソード

管理オプションには、薬理学、外科手術、カテーテルアブレーション、植込み型除細動器の配置が含まれます。

治療オプションを決定する前に、追加の予後情報を得るために、電気生理学実験室でプログラムされた電気刺激を行うことがあります。プログラムされた刺激の目標は次のとおりです。

• 疾患の不整脈誘発能の評価
• 持続性VTの血行動態の結果を評価する
• 抗頻脈ペーシングを介してVTを中断できるかどうかを判断します。

選択した管理オプションにかかわらず、通常は、激しい運動、心臓刺激薬（カフェイン、ニコチン、プソイドエフェドリン）およびアルコールの回避など、ライフスタイルの変更を行うことをお勧めします。個人が運動レジメンを開始したい場合、運動ストレステストが追加の利益をもたらした可能性があります。

薬

ACMの薬理学的管理には、不整脈の抑制と血栓形成の防止が含まれます。

ソタロール、ベータ遮断薬およびクラスIII抗不整脈薬は、ACMで最も効果的な抗不整脈薬です。使用される他の抗不整脈薬には、アミオダロンおよび従来のベータ遮断薬（すなわち、メトプロロール）が含まれます。抗不整脈薬を使用する場合は、不整脈イベントの減少を示すために、一連の外来ホルターモニタリングによってその効果をガイドする必要があります。

アンジオテンシン変換酵素阻害剤（ACE阻害剤）は、他の心筋症の進行を遅らせることでよく知られていますが、ACMに役立つことは証明されていません。

右心室の運動障害部分を伴うRV駆出率が低下している個人は、ワルファリンによる長期抗凝固療法により血栓形成とその後の肺塞栓症を防ぐことができます。

カテーテルアブレーション

カテーテルアブレーションは、難治性心室性頻拍の治療に使用できます。成功率は60〜90％です。残念なことに、疾患の進行性の性質により、再発が一般的であり（再発率60％）、新しい不整脈原性病巣が発生します。カテーテル焼forの適応には、薬物不応性VTとICD留置後のVTの頻繁な再発が含まれ、ICDの頻繁な排出を引き起こします。

植込み型除細動器

ICDは、突然の心臓死に対する最も効果的な予防策です。 ICDの法外な費用のため、ACMを持つすべての個人に日常的に配置されるわけではありません。

ACMの設定でのICD配置の指示は次のとおりです。

• VTまたはVFによる心停止
• プログラムされた刺激中に誘導できない症候性VT
• プログラムされた刺激誘導薬物療法の失敗
• VTの許容度が低い重度のRVの関与
• 近親者の突然の死

ICDは通常、経静脈的アプローチで右心室に配置されるため、ICDの配置とフォローアップに関連する合併症があります。

RVの自由壁が極端に薄くなるため、移植中にRVに穴を開けることができ、心膜タンポナーデを引き起こす可能性があります。このため、心室中隔に除細動器のリードを配置するあらゆる試みが行われます。

移植が成功した後、疾患の進行性の性質は、リード配置の部位での心筋の線維脂肪置換につながる可能性があります。これは、個人の電気的活動の過少感知（VTまたはVFを感知できない可能性を引き起こす）、および心室をペーシングできないことにつながる可能性があります。

心臓移植

ACMで心臓移植が行われる場合があります。疾患に関連する不整脈が制御できない場合、または薬物療法では管理できない重度の両心室性心不全がある場合に適応となる場合があります。

家族のスクリーニング

冒された個人のすべての第一学位の家族は、ACMのためにスクリーニングされるべきです。これは、継承のパターンを確立するために使用されます。特に指定のない限り、スクリーニングは10代の間に開始する必要があります。スクリーニングテストには以下が含まれます。

• 心エコー図
• 心電図
• シグナル平均心電図
• ホルターモニタリング
• 心臓MRI
• 運動負荷試験

予後

ACM患者には無症候性の長いリードタイムがあります。これは遺伝的に伝染する病気ですが、10代の個人はスクリーニング検査でACMの特徴を持たない場合があります。

多くの人は、動light、ふらつき、失神など、心室性頻拍に関連する症状を持っています。その他には、下肢の浮腫、または肝臓酵素の上昇による肝臓の鬱血など、右心室不全に関連する症状と徴候がある場合があります。

ACMは進行性疾患です。時間が経つにつれて、右心室がより複雑になり、右心室不全に至ります。左心室の機能障害が発生する前に、右心室が機能しなくなります。しかし、個人が明白な右心室不全の徴候を示すまでに、左心室の組織学的な関与があります。最終的には、左心室も関与するようになり、両心室不全に至ります。うっ血性心不全、心房細動、血栓塞栓性イベントの発生率の増加など、左心室不全の徴候と症状が明らかになることがあります。

疫学

ACMの有病率は、米国の一般人口で約1 / 10,000ですが、一部の研究では1 / 1,000と同じくらい一般的であることが示唆されています。最近、1/200がACMの素因となる突然変異の保因者であることが判明しました。これらの発見と他の証拠に基づいて、ほとんどの患者では、患者が最終的にACMの徴候と症状を発症するために、他の遺伝子、運動ライフスタイル、特定のウイルスへの曝露などの追加因子が必要になると考えられています。若者の突然の心臓死の最大17％を占めています。イタリアでは、有病率は40 / 10,000であり、若い人口の心臓突然死の最も一般的な原因となっています。

注目すべき事例

• コロンバスクルーのミッドフィルダーカークウルソは、2012年8月5日に友人と倒れ、1時間後に死亡したと断言されました。検死により、この病気が原因である可能性が明らかになりました。
• セビージャFCとスペインの国際的な左翼のアントニオ・プエルタは、ヘタフェCFとラ・リーガの試合に異議を唱えながら、2007年8月28日、22歳で数回の心停止を受けて22歳で亡くなった。
• イギリス人のマット・ガズビーは、2006年9月9日にピッチで倒れた後、チームヒンクリーユナイテッドとハロゲートタウンとのコンファレンスノースゲームで試合中にこの状態で亡くなりました。
• パートリッジ・ファミリーでの彼女の役割で最も有名なアメリカの子供女優であるスザンヌ・クラフは、2015年の52歳の状態で突然亡くなりました。
• ジェームス・テイラー・イングリッシュ・インターナショナル・クリケット選手、2016年4月に引退。
• アメリカ人モデルのクリシー・テイラーは、1995年7月2日にフロリダの家族の家で亡くなりました。彼女の公式の死因は心不整脈と重度の喘息であり、後者は診断されたことはありませんでした。彼女の家族には独立した専門家が彼女の心筋の組織サンプルを検査し、最も可能性の高い死因はACMの見逃された診断であると結論付けました。